Regelgeving Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg

Regelgeving Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg
Regelgeving op grond van de Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg

Regeling zorg buitenland ZFW en AWBZ Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 31 januari 2005, nr. Z/VU-2553629, tot vaststelling van de gevallen waarin en de voorwaarden waaronder verzekerden zorg in het buitenland kunnen verkrijgen
(Regeling zorg buitenland ZFW en AWBZ),
Stb. 2004, 242.

Iwtr.: Indien de Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg in werking treedt, treedt deze regeling op hetzelfde tijdstip in werking (Artikel 5).
Staatscourant 28 januari 2005, nr. 20 / pag. 19.

Zie voor meer details inzake de inwerkingtreding: Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg.

Top

Toelichting

"Algemeen
Met onderhavige regeling worden de gevallen vastgesteld waarin verzekerden geen toestemming van het ziekenfonds of uitvoeringsorgaan behoeven voor het verkrijgen van een aanspraak op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de kosten gemaakt voor extramurale zorg in een andere lidstaat van de Europese Unie (EU) dan Nederland. Voorts wordt met deze regeling de voorwaarde vastgelegd waaraan verzekerden moeten voldoen wil toestemming van het ziekenfonds of uitvoeringsorgaan worden verleend voor het verkrijgen van intramurale zorg buiten Nederland en extramurale zorg buiten de EU-lidstaten. Het gaat hier om de voorwaarde dat het ziekenfonds of uitvoeringsorgaan moet hebben vastgesteld dat het krijgen van deze zorg voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is (dezelfde voorwaarde als in de oude regeling). Tot slot wordt in deze regeling voor extramurale zorg (zowel voor de Ziekenfondswet als voor de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)) die is verkregen in een andere lidstaat van de EU en Zwitserland, de hoogte van de vergoeding bepaald.

Op 6 oktober 1999 heeft de Centrale Raad van Beroep (CRvB) aan het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: het Hof) prejudiciële vragen voorgelegd in de zaken Müller-Fauré en Van Riet. Op 13 mei 2003 heeft het Hof de gestelde vragen beantwoord (arrest van 13 mei 2003, nr.C-385/99, gepubliceerd in RSV 2003/152 en USZ 2003/190). In dit arrest heeft het Hof voor recht verklaard dat het beginsel van het vrij verrichten van diensten (de artikelen 59 en 60 van het EG-Verdrag) in de weg staat aan het (in de Ziekenfondswet vervatte) vereiste van voorafgaande toestemming voor extramurale zorg die in een andere lidstaat is verleend door een zorgverlener waarmee geen overeenkomst is gesloten. Het vereiste van voorafgaande toestemming voor intramurale zorg in een andere lidstaat is gerechtvaardigd. Het Hof geeft aan dat het onderscheid tussen intra- en extramurale zorg soms moeilijk te maken zal zijn.

Verder overweegt het Hof dat de verzekerde die zonder toestemming een extramurale behandeling in een andere EU-lidstaat ondergaat, slechts aanspraak heeft op vergoeding van de kosten van de behandeling die naar het nationale recht tot het verzekeringspakket behoort. Vervolgens merkt het Hof op dat niets eraan in de weg staat dat de bevoegde lidstaat waar een naturastelsel geldt, de hoogte van de vergoeding bepaalt waarop patiënten die een behandeling in een andere lidstaat hebben ondergaan, recht hebben, mits deze bedragen berusten op objectieve, nietdiscriminerende en transparante criteria (rechtsoverweging 107 van het arrest). Het arrest van het Hof heeft ook gevolgen voor het toestemmingsvereiste van de AWBZ. In de Ziekenfondswet (artikel 9, derde lid) en de AWBZ (artikel 10, tweede lid) is bepaald dat een ziekenfonds of een uitvoeringsorgaan aan een verzekerde die een aanspraak op een verstrekking geldend kan maken toestemming kan verlenen zich voor de onder die verstrekking vallende zorg te wenden tot een niet door het ziekenfonds of uitvoeringsorgaan gecontracteerde persoon of instelling. De uitspraak van het Hof brengt met zich dat het toestemmingsvereiste niet langer kan gelden voor extramurale zorg in de lidstaten van de Europese Unie. Deze regeling zorgt ervoor dat de uitspraak van het Hof wordt vastgelegd. Bepaald wordt dat voor het verkrijgen van een aanspraak op vergoeding voor extramurale zorg in een andere EU-lidstaat dan Nederland de verzekerde geen toestemming van het ziekenfonds of uitvoeringsorgaan behoeft. Voorts wordt een vergoedingsregeling voor deze zorg getroffen.

Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft naar aanleiding van de uitspraak van het Hof een tweetal circulaires (een circulaire van 25 juni 2003, nummer 03/35 en een circulaire van 4 februari 2004, nummer 04/07) aan de ziekenfondsen en de uitvoeringsorganen AWBZ verzonden over de gevolgen van het arrest voor de uitvoering van de Ziekenfondswet en de AWBZ.

In de circulaire van 25 juni 2003, nummer 03/35 heeft het CVZ het volgende opgenomen: 'In het licht van de uitspraak brengt een redelijke toepassing van de bestaande wettelijke regeling mee dat de daadwerkelijk gemaakte kosten worden vergoed tot ten hoogste 100% van de kosten die gemoeid zouden zijn met een vergelijkbare behandeling in Nederland. In die situaties waarin bijvoorbeeld meer zorg is verleend dan de verstrekking waarop aanspraak bestaat, moet eerst worden vastgesteld welk onderdeel van de verleende zorg wel tot de verstrekking behoort. Vervolgens moet de daarbij passende Nederlandse maximum vergoeding worden vastgesteld. Indien exacte aansluiting op de Nederlandse maximum vergoeding niet mogelijk is, zal van geval tot geval naar redelijkheid een oplossing moeten worden gevonden, zoals ook in de thans bestaande uitvoeringspraktijk voor hulp in het buitenland al het geval is.'

In vervolg op de uitspraak van het Hof heeft de CRvB in de zaken Müller-Fauré en Van Riet op 18 juni 2004 (CRvB, 18 juni 2004, nr. 97/8115 ZFW en CRvB, 18 juni 2004, nr. 97/10642 ZFW) uitspraak gedaan. Op deze datum is ook in een derde vergelijkbare zaak (CRvB, 18 juni 2004, nr. 02/1641 ZFW) door de CRvB uitspraak gedaan. In deze uitspraken merkt de CRvB ten aanzien van de hoogte van de vergoeding op dat uit rechtsoverweging 107 van het Hof voorvloeit dat een lidstaat waar een naturastelsel geldt, de hoogte van de vergoedingen mag bepalen waarop patiënten die een behandeling in een andere lidstaat hebben ondergaan, recht hebben, mits deze bedragen berusten op objectieve, niet-discriminerende en vooraf kenbare criteria. De CRvB stelt vervolgens vast dat bij of krachtens de Ziekenfondswet niet een dergelijke regeling is getroffen. Zolang deze regeling er niet is, dienen naar het oordeel van de CRvB de integrale kosten verbonden aan een extramurale behandeling in een andere lidstaat, voor zover vallend binnen het verstrekkingenpakket, vergoed te worden.

Dit uitgangspunt betekent - zo oordeelt de CRvB - voor verstrekkingen in natura, dat zolang geen vergoedingenstelsel als hiervoor bedoeld is ingevoerd, de verstrekking in andere lidstaten in beginsel op dezelfde wijze als in Nederland, dus ook zonder aan de verstrekking gerelateerde kosten voor betrokkene, verkregen moet kunnen worden. Met deze regeling wordt in die leemte voorzien."

Bron: Staatscourant 28 januari 2005, nr. 20 / pag. 19.

Top
Terug naar: Regelgeving. Latest update: 29 oktober 2006.