Wet van 13 april 2004 tot wijziging van de Brandweerwet
1985, de Wet rampen en zware ongevallen en de Wet geneeskundige hulpverlening
bij rampen in verband met de bevordering van de kwaliteit van de
rampenbestrijding door middel van een planmatige aanpak en de aanscherping van
het provinciale toezicht en tot wijziging van de Wet ambulancevervoer (Wet kwaliteitsbevordering
rampenbestrijding),
Stb.
2004, 184, die in werking trad op 1
juli 2004 (Besluit van 9 juni 2004,
Stb.
2004, 265).
Kwaliteitsbevordering
rampenbestrijding
“De afgelopen jaren is
Nederland opgeschrikt door een aantal ernstige rampen en zware ongevallen. Uit
onderzoek naar deze rampen en zware ongevallen bleek dat de (voorbereiding op
de) rampenbestrijding verbetering behoefde. Als gevolg daarvan zijn in de
beleidsnota Rampenbestrijding 2000–2004, «De veiligheidsketen gesmeed»1 de
kabinetsstandpunten naar aanleiding van de Vuurwerkramp en de Nieuwjaarsbrand
en de reactie van het kabinet op het rapport van de Algemene Rekenkamer over de
voorbereiding op de rampenbestrijding een aantal maatregelen ter verbetering
van de (voorbereiding op de) rampenbestrijding aangekondigd. Deze wet tot
wijziging van de Wet rampen en zware ongevallen, de Brandweerwet 1985 en de Wet
geneeskundige hulpverlening bij rampen (Wghr) vormt een uitwerking van deze
maatregelen.
Daarnaast wordt de Wet
ambulancevervoer om technische redenen gewijzigd in verband met de wijzigingen
in de Wghr. Rampenbestrijding heeft betrekking op het voorkomen en beperken van risico’s, de
voorbereiding op de bestrijding van rampen, de daadwerkelijke bestrijding zelf
en de nazorg. Er zijn bij de rampenbestrijding vele actoren betrokken, zoals de
brandweer en andere gemeentelijke diensten, de geneeskundige
hulpverleningsdiensten en de politie, die ieder vanuit de eigen verantwoordelijkheid
een bijdrage moeten leveren aan de rampenbestrijding en de voorbereiding
daarop. Door de betrokkenheid van zoveel actoren is het voorbereiden op en het
afstemmen van de uitvoering van de taken op het terrein van de
rampenbestrijding complex
en weerbarstig.
Integrale besluitvorming en goede samenwerking zijn hiervoor van cruciaal
belang.
De
verantwoordelijkheid voor de rampenbestrijding ligt primair bij de
gemeentebesturen. Gemeenten worden bij uitstek in staat geacht om een
samenhangend veiligheidsbeleid vast te stellen, de aanwezige risico’s te
beoordelen en daarvoor passende maatregelen te treffen. Gemeenten kennen immers
de plaatselijke situatie als geen ander.
Gemeenten zijn
verantwoordelijk voor het beheer over de brandweer en voor het voorkomen, beperken
en bestrijden van brand en al wat daarmee samenhangt. Met de voorbereiding van
de rampenbestrijding binnen de gemeenten is het college van burgemeesters en
wethouders belast. In dit kader stelt de gemeenteraad een rampenplan vast en
stelt de burgemeester voor elke naar plaats, aard en gevolgen voorzienbare ramp
of zwaar ongeval een rampbestrijdingsplan vast. Gemeenten hebben tevens
belangrijke bevoegdheden op het terrein van pro-actie en preventie (verlening
van bouw-, milieu- en gebruiksvergunningen en de controle daarop).
Veiligheidsproblemen
overstijgen echter dikwijls het gebied van de afzonderlijke gemeenten. Ook de
voorbereiding op de rampenbestrijding dient derhalve in groter verband te worden
aangepakt. Op grond van de Brandweerwet 1985 wijzen gedeputeerde staten daarom
gemeenten aan om een gemeenschappelijke regeling te treffen, waarbij een
regionale brandweer wordt ingesteld.
De provincie heeft
toezichthoudende bevoegdheden ten aanzien van rampenplannen en
rampbestrijdingsplannen. De provincie heeft met betrekking tot de voorbereiding
dus een toetsende rol en is een belangrijke schakel tussen gemeenten en het
rijk.
Het rijk is
verantwoordelijk voor het systeem van rampenbestrijding als zodanig. Dat wil
zeggen dat het rijk de noodzakelijke randvoorwaarden schept opdat alle
verantwoordelijke besturen en diensten in samenhang hun taken kunnen
uitoefenen. Zo zorgt het rijk voor de betreffende wet- en regelgeving. Tevens
toetst het rijk de kwaliteit van de rampbestrijdingsketen, financiert een
gedeelte van de kosten en treft het aanvullende voorzieningen voor grootschalig
optreden, zoals verbindingen, het waarschuwingssysteem (sirenenet) en het
benodigde materieel.
Overigens wordt in dit
verband nog opgemerkt dat een voorstel voor een Kaderwet Tunnelveiligheid in
voorbereiding is. Met het onderhavige wetsvoorstel wordt daarop niet
vooruitgelopen.”
Aanspraak op en toegang tot ambulancezorg
De aanspraak op ziekenvervoer is geregeld in de Ziekenfondswet (art. 16
Verstrekkingenbesluit) en betreft zowel het ambulancevervoer als het overig ziekenvervoer.
Hulpverlening ter plaatse door ambulancepersoneel valt niet onder de
omschrijving van de verstrekking. Uitgaande van de ontwikkeling naar
ambulancezorg, zal de omschrijving van de aanspraak in het
Verstrekkingenbesluit moeten worden aangepast. Hierdoor wordt het ook beter
mogelijk om variaties binnen de ambulancezorg, zoals bijvoorbeeld de inzet van
hulpverleners per motor (zoals nu o.a. in Den Haag wordt beproefd) te
realiseren.
De Wet ambulancevervoer (Wav) schrijft voor dat ambulancevervoer alleen mag
plaatsvinden na opdracht door de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) door
vervoerders die een vergunning van de provincie hebben. Verzoeken om
ambulancezorg kunnen bij de CPA binnenkomen vanuit het medische circuit
(huisarts, verloskundige, specialist/ziekenhuis) danwel van burgers en/of
patiënten zelf via het landelijk alarmnummer 112. De CPA is belast met de
verdeling en coördinatie van ritten. De CPA bepaalt de «toegang» tot de
ambulancezorg. Ook bepaalt de CPA welke ambulance (lees: ambulancedienst) wordt
ingeschakeld.
Op grond van de Wet ambulancevervoer (Wav) stelt de provincie de gebieden
vast waarbinnen gemeenten een CPA moeten oprichten en instandhouden. Verder
bepaalt de provincie het aanbod van ambulancezorg (het minimum en het maximum
aantal ambulances).
De vergunningen worden afgegeven op basis van een provinciaal
spreidingsplan. In dat plan wordt tevens aangegeven hoeveel ambulances er op
welk moment van de dag beschikbaar (parate dienst of piketdienst) moeten zijn,
uitgaande van de vraag naar ambulancezorg en aan de hand van de eis dat op
iedere plek in de provincie in spoedgevallen binnen 15 minuten na ontvangst van
de melding bij de CPA een ambulance ter plaatse moet kunnen zijn.
Er zijn ongeveer 130 afzonderlijke ambulancediensten, waarvan ca. 60% een
particuliere onderneming is. Er zijn ca. 640 ambulances.
De operationele aansturing geschiedt via 37 CPA’s (één per regio), waarvan
meer dan de helft een gezamenlijke meldkamer is voor ambulance en brandweer. In
vier meldkamers is sprake van een combinatie van de meldkamers voor ambulance,
brandweer en politie op één locatie.
Spoedeisende en niet-spoedeisende ambulancezorg
In Nederland is sprake van een integratie van spoedeisende en
niet-spoedeisende ambulancezorg, ook wel «spoedvervoer» en «besteld vervoer»
genoemd. De termen «spoed» en «niet-spoed/besteld» zeggen slechts iets over de
mate waarin de inzet van een ambulance van te voren te plannen is. Zij zeggen
niets over de mate en intensiteit van zorg die moet worden verleend. Het
zogeheten «besteld vervoer» maakt gemiddeld ca. 48% van het totale aantal
ambulanceritten uit (o.a. aan interklinische overplaatsingen van ernstig zieke
patiënten).
Het «spoedvervoer» is onder te verdelen in het A1-vervoer (met optische en
geluidssignalen, binnen 15 minuten ter plaatse, ca. 32%) en het A2-vervoer
(direct uitrukken echter zonder gebruik van optische en geluidssignalen, ca
20%).
Bekostiging van ambulancezorg (tarieven en prijzen)
Een ambulancedienst is een orgaan van gezondheidszorg. Op grond van de Wet
tarieven gezondheidszorg (WTG) worden de tarieven bepaald.
Bekostiging vindt plaats vanuit de premiemiddelen (Zfw, particuliere
verzekeringen, IZA) en bestaat uit enerzijds de bekostiging van de feitelijke
ambulancezorg inclusief de paraatheid, anderzijds de bekostiging van de CPA via
een opslag op de tarieven.
Het huidige stelsel van COTG-richtlijnen stamt qua karakter nog uit de
begintijd van het ambulancevervoer: bepalend is de productie (het aantal
uitgevoerde ritten) per dienst. Hierdoor wordt onvoldoende recht gedaan aan één
van de meest essentiële onderdelen van de ambulancezorg: de continue
paraatheid. Een ambulance moet er zijn vanwege de eis dat binnen 15 minuten een
ambulance ter plaatse moet kunnen zijn, ongeacht het aantal aanvragen in het
gebied.
In de richtlijnen is echter het aantal ritten bepalend voor o.a. de
formatie. Het aantal ritten is voor wat betreft de bekostiging bepalend voor de
formatie en de paraatheid. De inzet van een ambulance is slechts declarabel
indien een patiënt ook daadwerkelijk wordt vervoerd.
Voor hulpverlening ter plaatse kan niet worden gedeclareerd, zodat de
gemaakte kosten moeten worden omgeslagen over de wel declarabele ritten. Veelal
wordt in regio’s gewerkt met ritverdelingsafspraken.
Ambulancediensten hebben in feite een «gegarandeerd» marktaandeel.
Bovendien spreken de richtlijnen zich slechts uit over de rijdende formatie,
het aantal centralisten en over de directie- en administratiekosten.
Stafpersoneel (bijvoorbeeld ten aanzien van opleidingen, kwaliteitszorg,
bedrijfsvoering etc.) moet bekostigd worden uit met name de post directie- en
administratiekosten. Slechts indien een ambulancedienst zeer veel «productie»
maakt, ontstaat de mogelijkheid om ook daadwerkelijk personeel vrij te maken
voor de niet-patiënt gebonden taken. Het COTG werkt overigens aan de
mogelijkheid om per 1 juli 1997 een opleidingscoördinator via de tarieven te bekostigen.
Deze opleidingscoördinator moet dan voor de gehele regio werkzaam zijn.
Kwaliteit van de ambulancezorg
Ambulancediensten en CPA’s vallen onder de werking van de Kwaliteitswet
zorginstellingen. De kwaliteit van de ambulancezorg wordt in belangrijke mate
bepaald door de mate waarin en de wijze waarop hulpverleners
(ambulancepersoneel, huisartsen, specialisten en ziekenhuizen) samenwerken.
De kwaliteit van het functioneren van de CPA heeft direct effect op de
kwaliteit van de ambulancezorg. Indirect heeft de CPA invloed op andere
zorgaanbieders en op de kwaliteit van de geleverde zorg.
De CPA kan bijvoorbeeld een melder terugverwijzen naar de huisarts; ook kan
de CPA bij een juiste inschatting van de situatie van de patiënt andere
hulpverleners ter aanvulling op de ambulancezorg inschakelen, zoals
bijvoorbeeld een mobiel medisch team.
Ketenkwaliteit in het zorgcontinuüm is dus van groot belang. Uit het
rapport «De keten rammelt» van de Inspectie voor de Gezondheidszorg blijkt die
ketenkwaliteit er nog onvoldoende te zijn. Daarnaast kan gesteld worden dat het
ambulancepersoneel weliswaar steeds beter opgeleid is, maar dat de meeste
ambulancediensten en CPA’s te klein van omvang zijn voor een verantwoorde
borging van de kwaliteit.
De huidige ambulancezorg is een essentiële schakel in de keten van
spoedeisende medische hulp en feitelijk een medisch/verpleegkundige
zorgvoorziening «op wielen». Als gevolg van de kleine bedrijfsomvang komt de
kwaliteitszorg en de ketenkwaliteit onvoldoende van de grond.
Het huidige richtlijnenstelsel is verouderd; het bevat onvoldoende prikkels
tot doelmatigheid en houdt onvoldoende rekening met de eis van continue
beschikbaarheid. Schaalvergroting is daarom gewenst evenals een adequaat
budgetsysteem voor de ambulancezorg.
Naar regionale ambulancevoorzieningen
Samenwerking van de bij de ambulancezorg betrokken organisaties en diensten
op een regionale niveau is vanuit het oogpunt van doelmatigheid en kwaliteit
gewenst, zoniet noodzakelijk. Mijn voornemen is dan ook te komen tot zogenaamde
Regionale Ambulance Voorzieningen (RAV). Een RAV is een regionaal
samenwerkingsverband tussen ambulancediensten en CPA.
De RAV zal worden beschouwd als orgaan van gezondheidszorg in de zin van de
Wet tarieven gezondheidszorg. De RAV is verantwoordelijk voor het
kwaliteitsbeleid en de bedrijfsvoering en zal houder zijn van het budget voor
de ambulancezorg.
Om de band met de gezondheidszorg te versterken, zullen naast
vertegenwoordigers van de ambulancediensten en CPA ook vertegenwoordigers
namens de ziekenhuizen en de huisartsen in het bestuur van de RAV een plaats
krijgen. Ook het Nederlands Ambulance Platform (NAP) bepleit sterk de richting
van meer regionale samenwerking tussen ambulancediensten en CPA in de vorm van
een RAV (nota «Samen één», 1992 en Regionale Ambulancevoorziening, 1996).
Op dit moment is er in een aantal regio’s al een goede aanzet voor een
regionale ambulancevoorziening. Ik noem hierbij o.a. de regio’s Midden-Brabant,
Flevoland, Drenthe en IJssel-Vecht. De bestuurlijke betrokkenheid van
ziekenhuizen en huisartsen zal vaak nog geregeld moeten worden.
Naar mijn mening kan er vanaf het jaar 2000 overal sprake zijn van regionale
ambulancevoorzieningen of tenminste de serieuze aanzetten daartoe.
Ik zal in overleg met het Nederlands Ambulance Platform bezien op welke
wijze de ambulancediensten en CPA’s kunnen worden begeleid bij de vorming van
regionale ambulancevoorzieningen.
Regionaal ambulanceplan
Voor de ambulancezorg zal een regionaal ambulanceplan (RAP) moeten worden
opgesteld. Indien noodzakelijk zal hiervoor een wijziging van de Wet
ambulancevervoer worden overwogen. Het regionaal ambulanceplan wordt door de
RAV ontworpen en door de provincie vastgesteld.
Basis voor dit plan wordt gevormd door landelijke richtlijnen. Het RAP
vormt de inbreng voor de regiovisie. Het bevat in ieder geval de volgende
elementen:
a. een regionale visie op de ambulancezorg in de context van de SMH in de
regio;
b. een overzicht van de voorzieningen, waaronder begrepen het aantal
ambulances, benodigd opdat op elke plaats in de regio in spoedeisende situaties
zo snel mogelijk doch uiterlijk binnen 15 minuten na de melding ambulancezorg
kan worden verleend;
c. een omschrijving van de samenwerking met instellingen voor
gezondheidszorg in de regio en met de regionale ambulancevoorzieningen van de
aangrenzende regio’s;
d. een omschrijving van de samenhang met het plan, bedoeld in artikel 8,
eerste lid, onder a, van de Wet geneeskundige hulpverlening bij rampen.
Regio-indeling
Het is belangrijk dat de omvang van een regio voor de ambulancezorg zodanig
is dat deze een goede bedrijfsvoering van een RAV mogelijk maakt. Naast omvang
van de regio zijn ook de buitengrenzen van de regio van belang. Vanwege de
samenhang met de ziekenhuiszorg zullen de grenzen bij voorkeur aan dienen te
sluiten bij de zgn. WZV-regio’s.
Vanwege de samenhang met de regelingen in het kader van geneeskundige
hulpverlening bij rampen (Wet geneeskundige hulpverlening bij rampen, Wghr) en
de samenwerking met de brandweer, zullen de buitengrenzen van de regio’s in
ieder geval moeten samenvallen met die van de brandweerregio’s. Omdat de
WGHR-regio’s bij wet de brandweer-regio’s volgen en omdat er een nadrukkelijke
samenhang bestaat tussen de WGHR en CPA, zullen de CPA-regio’s moeten
samenvallen met de WGHR-regio’s.
Met de provincies zal overleg worden gevoerd om de 37 CPA-gebieden voor de
ambulancezorg te harmoniseren met de 27 ziekenhuisregio’s en de ca. 38
WGHR-regio’s/brandweerregio’s.
