"Algemeen deel
1. Inleiding
De ambulancezorg heeft zich in de afgelopen jaren ontwikkeld van vervoersvoorziening tot gezondheidszorgvoorziening. De medische behandeling dient zo vroeg mogelijk te beginnen en wordt niet meer uitgesteld tot de aankomst bij het ziekenhuis. Vanaf de melding bij de meldkamer tot aan het ontslag uit het ziekenhuis is er sprake van een samenhangende zorgketen. De kwaliteitseisen zijn sinds de tweede helft van de jaren negentig hierom steeds meer aangescherpt. Dit vraagt om een professionele organisatie van de ambulancezorg.
Van oudsher is de ambulancezorgsector sterk versnipperd. Er waren aanzienlijke verschillen in de aard en omvang van de ambulancediensten en de Centrale Posten Ambulancevervoer (CPA's). Vanwege de toegenomen kwaliteitseisen is schaalvergroting al jarenlang de trend; voor 1990 waren er nog meer dan 200 ambulancediensten, in 2001 resteerden er nog 751. Het aantal ambulances bedroeg in 2001 645, min of meer evenveel als in de vijf jaar daarvoor.
Schaalvergroting binnen de ambulancezorg is een expliciete beleidsdoelstelling van de overheid. De beleidsnota "Met zorg verbonden" (1997)2 concludeerde dat de onderzochte CPA's en ambulancediensten te klein waren om kwalitatief verantwoorde en doelmatige zorg te leveren.
De kosten voor ambulancezorg zijn als gevolg van de verbetering van de kwaliteit de afgelopen jaren sterk gestegen, hetgeen de noodzaak van een doelmatige inzet nog groter maakt. De vorming van maximaal 24 Regionale Ambulancevoorzieningen (RAV's) die in de regio de zorg voor hun rekening nemen, is het naar mijn mening het juiste middel om kwalitatief verantwoorde en doelmatige ambulancezorg te realiseren. De noodzaak
van RAV-vorming is nog eens onderstreept in het onderzoeksrapport "Niet zonder zorg" (2001).
De huidige systematiek voor ambulancezorg is vastgelegd in de Wet ambulancevervoer (WAV), die in 1973 in werking is getreden. Daarin is sprake van versnippering van de verdeling van verantwoordelijkheden. De aansturing en uitvoering van de ambulancezorg is verdeeld over acht partijen, wat de sturing complex maakt. In het rapport "Niet zonder zorg" wordt geconstateerd dat de RAV-vorming mede stagneert doordat een helder wettelijk kader voor de besturingssystematiek ontbreekt. Met name de gescheiden verantwoordelijkheden voor planning en financiering leveren spanning op. De provincies hebben de verantwoordelijkheid voor de planning van de ambulancezorg (het vaststellen van de spreiding van standplaatsen, het bepalen van het aanbod en het afgeven van vergunningen), terwijl de zorgverzekeraars verantwoordelijk zijn voor de bekostiging van de ambulancezorg. Deze wijze van aansturen en de diffuse verantwoordelijkheden staan een flexibele en doelmatige organisatie van de ambulancezorg in de weg.
Om bovenstaande punten te verbeteren is de afgelopen jaren veel geïnvesteerd in de ambulancezorg. Door middel van verscheidene budgetverhogingen zijn extra middelen vrijgemaakt om ondermeer de tekorten op te heffen, de CPA's te versterken en de vorming van RAV's te stimuleren.
Daarnaast is een referentiekader ontwikkeld voor een landelijk spreidingsplan op basis van uitgangspunten die voor elke regio gelden.
De gedachte daarachter is dat het vrij lastig was om tot een doelmatige landelijke spreiding te komen, nu de provincies niet langer verantwoordelijk zijn voor de financiering, maar de zorgverzekeraars.
Ten slotte is in overleg met de sector een model voor een nieuwe besturingssystematiek ontwikkeld waarbij de vergunningverlening per ambulance door provincies is vervangen door vergunningverlening per RAV door de minister. Daarmee wordt het aantal vergunningen gereduceerd van 600 naar 24. De provincies hebben in dat model geen verantwoordelijkheid meer voor de planning van de ambulancezorg (het vaststellen
van de spreiding van standplaatsen, het bepalen van het aanbod en het afgeven van vergunningen).
Kernelementen uit de besturingssystematiek zijn: de planningsrol van de provincies verdwijnt, de ambulancezorg wordt binnen de RAV georganiseerd, de minister hanteert een vergunningensysteem en zorgverzekeraars gaan een grotere rol spelen.
Met de nieuwe besturingssystematiek wordt het volgende bereikt:
Doelmatigheid wordt vergroot.
- Door de introductie van een landelijk referentiekader voor een spreidingsplan komen ambulancestandplaatsen daar waar ze echt ook nodig zijn, m.a.w. ook op het grensgebied tussen provincies;
- In plaats van vergunningverlening voor onbepaalde tijd introduceert het wetsvoorstel vergunningverlening voor de duur van 4 jaar, met de mogelijkheid van tussentijdse intrekking door de minister indien de RAV de betreffende werkzaamheden niet verantwoord uitvoert dan wel de voorschriften of beperkingen niet in acht neemt. Het geïntroduceerde stelsel prikkelt tot doelmatigheid. Zorgverzekeraars immers hebben een zorgplicht en zijn gebaat bij goed ambulancevervoer. Ook aanbieders hebben - in verband met gepleegde investeringen - belang bij kwalitatief verantwoord aanbod van ambulancezorg. De aanbieder zal zijn best doen om gedurende vier jaar zijn taak naar behoren en doelmatig uit te voeren, omdat voor de volgende gunningsperiode mede gekeken zal worden naar zijn gedrag in het verleden.
- In plaats van vergunningverlening per ambulancedienst, komt er een vergunning aan één rechtspersoon per regio.
Publieke waarborg/gereguleerde marktwerking.
- Het is de minister die de vergunning verleent, intrekt of daaraan beperkingen of voorschriften kan verbinden. De minister stelt eveneens een programma van eisen (pve) vast alvorens tot vergunningverlening over te gaan. In het pve worden - o.a. ingegeven vanuit het publieke belang - onderwerpen aangegeven die in ieder geval in de aanvraag voor de vergunning geregeld moeten zijn (denk bv. aan de instandhouding van een meldkamer, uitvoering van taken in het kader van de GHOR etc.)
- Het GHOR-bestuur heeft een adviserende stem bij de vaststelling door de minister van het pve alsook bij de vergunningverlening door de minister.
- De Kwaliteitswet zorginstellingen is van toepassing op de RAV.
- Verzekeraars hebben een wettelijke zorgplicht om voldoende kwalitatief verantwoorde ambulancezorg in te kopen."
